借據

本人○○○向○○借款新台幣○○○元整，雙方約定年息百分之廿，期限一年，○○○並開立本票擔保（票號：○○○○○○○○○○），款項收訖無訛，特立此據為證，以下空白

立據人：○○○

身份證字號：

戶籍地址：

中華民國○○年○○月○○日