民事聲請狀

聲請人：                      民國    年    月    日生

國民身分證字號：             

住址：                         

郵遞區號：            

電話：                       

為聲請拋棄繼承權，依法具狀聲明事： 

聲請人為被繼承人          之合法之第一順位繼承人，被繼承人於民國    年   月    日死亡，聲請人自願拋棄繼承權，除分別通知其他繼承人外，爰依法檢陳被繼承人死亡證明書、除戶戶籍謄本一份、聲請人戶籍謄本一份、繼承系統表、印鑑證明、拋棄繼承通知書等相關文件，具狀聲明拋棄繼承權，為此狀請 鈞院鑑核

所附證物:                                                       
                                                                     

謹  狀 

台灣         地方法院民事庭    公鑒 

中 華 民 國      年      月        日