切　　　結　　　書 本人          (身分證字號:                 )，不同意對蘇迪勒颱風期間造成興祥街69號該面社區公共外牆磁磚剝落壞損進行修繕，若日後因該處磁磚剝落造成人員受傷、重傷甚至死亡及汽機車或其它物品壞損，本人同意共同負擔受到波及的人員全部醫療費用及汽機車或其它物品壞損修繕費用，且願接受法律制裁，恐口說無憑，特立切結書為憑。           具　結　人：              （簽名蓋章） 身分證字號： 戶籍地址： 通訊地址： 連絡電話：           中華民國　  　年　　  　　月　　  　日