請教各位專業律師，先說明事件過程：家人因為精神疾病(重度憂鬱與思覺失調)二次住院，首次(67天)依照保險日額理賠項目與條款向保險公司申請理賠，經多次照會流程，幾個月後最終有獲得理賠。但日前向保險公司申請二次住院理賠(82天)，卻被保險公司口頭告知拒絕理賠，理由是「非必要性住院與用藥多為睡眠性藥物」兩項理由拒絕理賠。當日投保經理人立即向保險公司承辦人員進行協調，幾小時之後，理賠承辦人員口頭回覆說保險公司只願意理賠30天的理賠金額。後來我有跟投保經理人多次溝通並表達我們要求全額理賠的訴求，投保經理人的意思是由他們先跟保險公司做協調(最長需要半年)，然後保險公司仍然拒絕全額理賠的話再向金管會申訴。投保經理人告知我們進到申訴流程之後，我們就必須聘請律師，所以想走到最後一步之前先將心中的疑問向各位專業律師諮詢....
1. 我想知道向這樣的理賠訴訟，成功獲得理賠的成功率高嗎？我們該委屈接受保險公司30天的施捨嗎？而且接受之後不會被往後的申請理賠刻下比照辦理的印記嗎？(精神疾病具有高度不確定性及復發風險)

2. 我們並不是富裕家庭，家人的住院已經減少一份收入了，還需要負擔住院費與家人的耗神照顧，經過半年的長時間協調真的有幫助嗎？是否直接聘請律師爭取才更有效果？

3. 投保經理人的角色是律師嗎？他們與保險公司的協調能夠產生實質效果嗎？如果只是多要求幾日的寬容理賠，而且還一昧地要我們等待，那我們倒不如直接聘請律師是不是更直接專業，也可以隨時針對問題狀況進行討論，而不會一直處於被動。

站在家屬角度，我的理解是
1. 病理紀錄的認定：保險公司調閱的病理摘要是患者在就醫之後的紀錄內容，但精神疾病患者與一般疾病患者不同，不是受了傷或是患了病在就診後才有的明顯病徵與病徵處理表現，精神疾病患者在就醫前發病時瘋狂與不受控的行為是評估人員所看不到的，更何況是病理紀錄上有紀錄患者已有自傷意圖與負面想法、厭食、心悸、發抖、恐慌、呼吸困難等狀況，此於精神醫學上屬明確之高風險指標，難道說自殘行為非到成功造成遺憾才能明確判定。且在用藥方面，多屬睡眠相關用藥，原因是失眠為憂鬱症及躁鬱症之核心症狀之一，睡眠障礙常為病情惡化或急性發作的前兆，所以最直接當然是透過睡眠調整以穩定整體精神狀態，並非單純處理睡眠問題而已，醫師會依照患者臨床反應調整藥物種類與劑量，住院期間因為用藥減輕或調整都屬於治療結果，而非可當成回溯否定住院當時必要性之依據。

2.評估方的定位：保險公司約聘醫師或許具有資深醫療資歷，但我相信並非精神疾病本科專業，如同上述所說，精神疾病屬於特殊疾病，診療過程與過往病史遠比一般性疾病是採患病後用藥診治的方式來說相對重要，患者過往就診過程與精神對談都是整個診療的一部分，由保險公司單方面配合的醫療人員來評估決定患者是否有住院必要以及單憑住院紀錄的用藥情況來論定結果，我認為有失公平且欠缺思慮，該患者就醫於衛服部台中公家機構醫院，保險公司配合的醫生在醫療專業上不該對於專業精神科醫生的判斷與診療過程產生質疑。安排住院觀察與治療，皆為主治醫師合理且必要之醫療處置。

3.家屬的角度：我了解保險業者與家屬各司其職，或許對保險公司來說是省下一份理賠金與理賠績效業績，但是對於家屬來說是加重原本就臨崩潰的家庭與更加沉重的負擔，家屬希望的是將心比心，沒有人願意為了理賠捨棄原本美好的家庭與拆散家人讓其住院。講難聽的，這並非道德綁架而是身為家屬闡述事實，投保保險為的就是能減輕疾病帶來的負擔與壓力，一般疾病患者大概率不會因為沒獲得理賠而傷口變大或是感冒加劇，但是精神疾病患者卻可能會因為少了這微薄能稍微減輕負擔的理賠稻草，進而導致患者更大的心理反應或過激行為，試問真到某時更嚴重的悲劇發生，可有理賠人員會為了自己的職務上的判斷而為感到患者懊悔。

內容冗長，感謝各位律師的耐心回覆

您好，針對您的問題回覆如下:

1、遭保險公司拒絕理賠，就是向公司提出申訴，然後向財團法人金融消費評議中心提出申訴，倘若仍遭拒絕，可以提出民事訴訟救濟。

2、經紀人不是律師，申訴程序也不是一定要委任律師。

3、如果就醫的診所開的診斷證明書無法認定跟精神疾病有關(這個建議您跟醫院再確認一下能不能重新開診斷證明書)，保險公司拒絕理賠是很正常的，需要等到財團法人金融消費評議中心認定需理賠才有機會，建議您就是備妥相關病歷進行申訴。

您好：

關於您的問題，建議您先將相關文件資料及證據妥善保存，委任律師協助處理，透過整合規劃，可爭取對您有利的條件，使您能夠更安心。

如有任何問題，歡迎與我們諮詢，謝謝。

石策聯合法律事務所  關懷 專業 整合 創新

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              石策聯合法律事務所  祝福您一切平安順利

您好，

1、保險理賠爭議可透過向保險公司申訴、向金融消費評議中心申訴、申請評議、調處，也可提出民事訴訟來爭取權益。

2、並沒有強制規定一定要先進行協調，建議可攜帶完整資料與律師會面詳談，以利完整評估。

以上，如有任何疑問或需要，可連結至本所網站（https://www.law-help-you.com/），透過LINE（ID：lawhelp24）、email(t710052105@gmail.com)、或電話(0918-092477)聯繫，預約時間至事務所洽談，以提供您更完整之協助，謝謝。（勿在這裡直接以留言回覆）

依您陳述，按司法院大法官解釋字第576號解釋意旨：　契約自由為個人自主發展與實現自我之重要機制，並為私法自治之基礎，除依契約之具體內容受憲法各相關基本權利規定保障外，亦屬憲法第二十二條所保障其他自由權利之一種。惟國家基於維護公益之必要，尚非不得以法律對之為合理之限制。

民法第153條：當事人互相表示意思一致者，無論其為明示或默示，契約即為成立。

當事人對於必要之點，意思一致，而對於非必要之點，未經表示意思者，推定其契約為成立，關於該非必要之點，當事人意思不一致時，法院應依其事件之性質定之。

是倘契約在不違反法律及公序良俗情事下，應肯認契約有效力，且契約並非只有書面契約，口頭契約只要符合民法第153條規定契約即成立，惟倘日後兩造就口頭契約有疑義，將較難舉證，本件需釐清兩造保險契約內容為何？因您並未說明清楚，故無法與您較詳細建議，您可先向在地區公所或法院聲請調解，倘就法律攻防無法主張，建議您委任律師為之，以爭取對您有利之裁量，這是您要注意的地方。

黃崑雄律師法律事務所關心您，平安喜樂。

服務縣市：台北、桃園、台中、台南、高雄、屏東。

服務電話：0960419416。

• 您好:

  根據您提供之資訊，
  建議您將手中的資料彙整，
  並儘快與律師諮詢以維權益。

  
  茁越國際法律事務所 主持律師 楊筑鈞律師
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建議向金融評議中心聲請評議，並提起給付保險金之訴訟。

詳情可使用LINE提供相關資料與說明，以便給予較精確處理方向，如有疑問可來電或使用LINE洽詢。

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趙友貿律師

現任義誠法律事務所主持律師

臺灣臺北地方法院民事庭調解委員

臺灣新北地方法院民事律師專業調解委員

新北市政府勞資爭議調解委員、調解人

財團法人中華工程仲裁協會仲裁人

新北市政府法律服務律師團律師

交通部公路總局臺北區監理所國家賠償事件處理委員

新北市板橋區公所國家賠償事件處理小組委員

智慧財產法院義務辯護律師

曾任桃園市助人專業促進協會理事長(家暴、性侵、安置輔導監護權調查等社工業務)

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